En entornos operativos complejos, donde el riesgo es constante, la interacción entre factores humanos, tecnológicos y ambientales crea un escenario desafiante para la seguridad.
Aunque los procesos y las tecnologías evolucionan constantemente, el elemento humano – con sus variaciones en la atención, susceptibilidad a la fatiga y fluctuaciones en el rendimiento – sigue siendo un factor crítico en la seguridad. El modelo de «queso suizo» de James Reason (1990) ilustra cómo ocurren los accidentes cuando múltiples fallas, incluidos los errores humanos, se alinean a través de las capas de defensa.
En este contexto, HEART (Técnica de Evaluación y Reducción del Error Humano) surge como una herramienta innovadora para evaluar y mitigar el riesgo de error humano. Desarrollada para ser rigurosa y práctica, HEART consta de varios pasos interconectados que juntos ofrecen un análisis integral del potencial de error humano.
¿Qué es HEART?
HEART es una técnica desarrollada para ser rigurosa y práctica, que consta de varios pasos interconectados que ofrecen un análisis integral del potencial de error humano. La aplicación del método nos permite cuantificar la probabilidad de error humano en cada una de las actividades analizadas.
Su estructura se basa en cuatro pasos principales:
- Tipos de Tareas Genéricas: Categorización de actividades operativas en tipos de tareas estandarizadas.
- Condiciones Productoras de Error: Identificación de factores que pueden aumentar la probabilidad de errores humanos.
- Proporción Evaluada de Afectación: Estimación del impacto de cada condición productora de error en la tarea en cuestión.
- Cálculo de la Probabilidad de Error Humano: Determinación cuantitativa de la probabilidad de ocurrencia de error humano para cada tarea analizada. Estos pasos proporcionan un enfoque holístico y estructurado para identificar y cuantificar el riesgo de error humano, permitiendo a los gerentes de seguridad tomar medidas para reducir dichos riesgos.
HEART en la Práctica: El Caso de la NASA
La eficacia y relevancia de HEART han sido ampliamente reconocidas por varias organizaciones de alto riesgo en todo el mundo. Un ejemplo notable es la NASA, que utilizó HEART en sus operaciones de procesamiento en tierra. Un estudio realizado por Tiffaney Miller Alexander, PhD (2016), titulado «Técnica de Evaluación y Reducción del Error Humano (HEART) y Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos (HFACS)», investigó la aplicación de HEART en las operaciones complejas de la NASA. El estudio:
- Validó la aplicabilidad de HEART en entornos operativos altamente complejos
- Demostró su capacidad para identificar factores que contribuyen a los errores
- Mostró cómo HEART puede evaluar el impacto de estos factores y predecir probabilidades de errores futuros
- Evidenció la adaptabilidad de HEART a otros contextos operativos
El Valor de HEART
El valor de HEART radica en su capacidad para cuantificar el riesgo de error humano de manera sistemática y basada en evidencia. Al categorizar tareas, identificar condiciones que pueden conducir a errores y calcular probabilidades, HEART ofrece a los gerentes y profesionales de seguridad valiosas perspectivas para mejorar procesos, capacitar equipos e implementar medidas preventivas.
Su flexibilidad permite la adaptación a diversos sectores y contextos operativos. Ya sea en las industrias aeroespacial, nuclear, petroquímica, de petróleo y gas, o en cualquier otro entorno donde el error humano pueda tener consecuencias significativas, HEART proporciona un marco robusto para el análisis y la mitigación de riesgos.
HEART e Innovación: El Enfoque de Cognittiv
Reconociendo el valor y la versatilidad de HEART, Cognittiv integra este método en su evaluación neuroergonómica. Combinando los principios de HEART con conocimientos de la neurociencia, el análisis de Cognittiv:
- Calcula un porcentaje de riesgo por función
- Utiliza este porcentaje para calibrar su sistema de preparación cognitiva
Pasos Cruciales de HEART
Análisis de Tareas (Tipos de Tareas Genéricas)
El primer paso crucial de HEART es el Análisis de Tareas, también conocido como la categorización de Tipos de Tareas Genéricas. En esta fase, el objetivo es desglosar las actividades operativas complejas en componentes más manejables y estandarizados. HEART identifica nueve categorías de tareas genéricas, cada una asociada con una probabilidad nominal de error humano:
- Totalmente familiar, realizada rápidamente o con poca necesidad de atención.
- Tareas que requieren un cambio o restauración del sistema a un nuevo estado o al estado original.
- Tareas complejas que requieren un alto nivel de comprensión y habilidad.
- Tareas bastante simples, realizadas rápidamente o con poca atención.
- Tareas rutinarias, altamente practicadas, rápidas que involucran baja habilidad.
- Tareas que requieren restauración o cambio del sistema, siguiendo procedimientos con alguna verificación.
- Tareas completamente nuevas, realizadas en situaciones de emergencia real.
- Tareas que requieren una interpretación correcta de la pantalla del sistema, sin orientación.
- Tareas que no permiten verificación o requieren juicio absoluto.
Esta categorización no solo proporciona una base para el análisis de riesgos, sino que también permite comparaciones entre diferentes operaciones y sectores.
Condiciones Productoras de Error (EPCs)
El segundo paso es la identificación de Condiciones Productoras de Error (EPCs). Estas son condiciones ambientales, personales o relacionadas con la tarea que pueden aumentar la probabilidad de error humano. HEART identifica 43 EPCs, cada una con un multiplicador que representa el grado de impacto en el error.
Alguns exemplos de EPCs incluem:
- Falta de familiaridad con una situación
- Escasez de tiempo para la detección y corrección de errores
- Sobrecarga de información
- Fatiga del operador
La identificación de EPCs permite un análisis de riesgo contextualizado, proporcionando valiosas perspectivas para la mitigación de errores a través de ajustes en entornos o procedimientos.
Proporción Evaluada de Afectación (APoA)
El tercer paso, la Proporción Evaluada de Afectación (APoA), refina el análisis considerando el grado en que cada Condición Productora de Error (EPC) afecta la tarea. Este proceso reconoce que no todas las condiciones tendrán el mismo impacto en todas las situaciones. El APoA ajusta la influencia de cada EPC según su efecto real en la tarea específica que se está analizando.
Este ajuste es crucial para hacer que el análisis sea más realista y preciso. Evita exageraciones en la estimación del riesgo cuando una condición tiene poco impacto real y también previene subestimaciones cuando una condición es particularmente influyente en una tarea determinada.
Cálculo de la Probabilidad de Error Humano
El paso final del proceso HEART es el cálculo de la Probabilidad de Error Humano (HEP). Este cálculo combina la probabilidad básica de error asociada con el tipo de tarea con los efectos ajustados de las Condiciones Productoras de Error identificadas. El resultado es una estimación cuantitativa del riesgo de error humano para la tarea específica que se está analizando. Esta estimación tiene en cuenta tanto la naturaleza de la tarea como las condiciones específicas bajo las cuales se realiza.
El método de cálculo utilizado en HEART considera las interacciones complejas entre los diferentes factores que contribuyen al error humano. Esto resulta en una evaluación de riesgos más precisa y matizada de lo que sería posible con métodos más simples. El resultado final se expresa como una probabilidad, indicando la probabilidad estimada de que ocurra un error humano en la ejecución de la tarea analizada. Esta información es valiosa para gerentes y profesionales de seguridad, ya que les permite priorizar los esfuerzos de mitigación de riesgos e implementar medidas preventivas donde más se necesitan.
Conclusión
HEART ha demostrado ser una excelente herramienta en la evaluación y reducción de errores humanos en operaciones complejas. Sus 30 años de estudios y reconocimiento por parte de la NASA demuestran su relevancia. Al adoptar HEART, las organizaciones pueden identificar, priorizar y mitigar riesgos de manera sistemática, elevando significativamente sus estándares de seguridad.