Em ambientes operacionais complexos, onde o risco é uma constante, a interação entre fatores humanos, tecnológicos e ambientais cria um cenário desafiador para a segurança.
Embora processos e tecnologias estejam em constante evolução, o elemento humano – com suas variações de atenção, susceptibilidade à fadiga e flutuações de desempenho – continua sendo um fator crítico na segurança. O modelo do “queijo suíço” de James Reason (1990) ilustra bem como acidentes ocorrem quando múltiplas falhas, incluindo erros humanos, se alinham através das camadas de defesa.
Nesse contexto, o HEART (Human Error Assessment and Reduction Technique) surge como uma ferramenta inovadora para avaliar e mitigar o risco de erro humano. Desenvolvido para ser rigoroso e prático, o HEART é composto por várias etapas interconectadas que, juntas, oferecem uma análise completa do potencial de erro humano.
O que é o HEART?
O HEART é uma técnica desenvolvida para ser rigorosa e prática, composta por várias etapas interconectadas que oferecem uma análise completa do potencial de erro humano. A aplicação do método nos possibilita quantificar a chance do erro humano em cada uma das atividades análisadas.
Sua estrutura se apoia em quatro etapas principais:
- Generic Task Types (Tipos de Tarefas Genéricas): Categorização das atividades operacionais em tipos de tarefas padronizadas.
- Error Producing Conditions (Condições Produtoras de Erro): Identificação de fatores que podem aumentar a probabilidade de erros humanos.
- Assessed Proportion of Affect (Proporção Avaliada de Efeito): Estimativa do impacto de cada condição produtora de erro na tarefa em questão.
- Calculate Human Error Probability (Cálculo da Probabilidade de Erro Humano): Determinação quantitativa da probabilidade de ocorrência de erro humano para cada tarefa analisada. Essas etapas fornecem uma abordagem holística e estruturada para identificar e quantificar o risco de erro humano, permitindo que os gestores de segurança tomem providências para a redução de tais riscos.
HEART na Prática: O Caso da NASA
A eficácia e relevância do HEART foram amplamente reconhecidas por diversas organizações de alto risco ao redor do mundo. Um exemplo notável é a NASA, que utilizou o HEART em suas operações de processamento em solo. Um estudo conduzido por Tiffaney Miller Alexander, PhD (2016), intitulado “Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART) and Human Factor Analysis and Classification System (HFACS)”, investigou a aplicação do HEART nas operações complexas da NASA. O estudo:
- Validou a aplicabilidade do HEART em ambientes operacionais de alta complexidade
- Demonstrou sua capacidade de identificar fatores que contribuem para erros
- Mostrou como o HEART pode avaliar o impacto desses fatores e prever probabilidades de erros futuros
- Evidenciou a adaptabilidade do HEART a outros contextos operacionais
O Valor do HEART
O valor do HEART reside em sua capacidade de quantificar o risco de erro humano de maneira sistemática e baseada em evidências. Ao categorizar tarefas, identificar condições que podem levar a erros e calcular probabilidades, o HEART oferece aos gestores e profissionais de segurança insights valiosos para melhorar processos, treinar equipes e implementar medidas preventivas.
Sua flexibilidade permite sua adaptação a diversos setores e contextos operacionais. Seja na indústria aeroespacial, nuclear, petroquímica, Óleo e Gás ou qualquer outro ambiente onde o erro humano pode ter consequências significativas, o HEART fornece uma estrutura robusta para a análise e mitigação de riscos.
HEART e Inovação: A Abordagem da Cognittiv
Reconhecendo o valor e a versatilidade do HEART, a Cognittiv integra este método em sua avaliação neuroergonômica. Combinando os princípios do HEART com insights da neurociência, a análise da Cognittiv:
- Calcula um percentual de risco por função
- Usa esse percentual para calibrar seu sistema de prontidão cognitiva
Etapas Cruciais do HEART
Análise de Tarefas (Generic Task Types)
A primeira etapa crucial do HEART é a Análise de Tarefas, também conhecida como categorização dos Generic Task Types. Nesta fase, o objetivo é decompor as atividades operacionais complexas em componentes mais gerenciáveis e padronizados. O HEART identifica nove categorias genéricas de tarefas, cada uma associada a uma probabilidade nominal de erro humano:
- Tarefas totalmente familiares, executadas rapidamente ou com pouca necessidade de atenção.
- Tarefas que exigem mudança ou restauração do sistema para um novo ou
estado original. - Tarefas complexas que requerem alto nível de compreensão e habilidade.
- Tarefas bastante simples, executadas rapidamente ou com pouca atenção.
- Tarefas rotineiras, altamente praticadas e rápidas, que envolvem baixa habilidade.
- Tarefas que requerem restauração ou mudança do sistema, seguindo procedimentos com alguma verificação.
- Tarefas completamente novas, executadas em situações de emergência real.
- Tarefas que exigem interpretação correta de um sistema de exibição de informações, sem orientação.
- Tarefas que não permitem verificação ou exigem avaliação absoluta.
Essa categorização não só fornece uma base para a análise de riscos, mas também permite comparações entre operações e setores distintos.
Condições Produtoras de Erro (Error Producing Conditions)
A segunda etapa é a identificação das Error Producing Conditions (EPCs), ou Condições Produtoras de Erro. Estas são condições ambientais, pessoais ou relacionadas à tarefa que podem aumentar a probabilidade de erro humano. O HEART identifica 43 EPCs, cada uma com um multiplicador que representa o grau de impacto no erro.
Alguns exemplos de EPCs incluem:
- Falta de familiaridade com uma situação
- Escassez de tempo para detecção e correção de erros
- Sobrecarga de informações
- Fadiga do operador
A identificação das EPCs permite uma análise contextualizada do risco, fornecendo insights valiosos para mitigação de erros por meio de ajustes nos ambientes ou nos procedimentos.
Proporção Avaliada de Efeito (Assessed Proportion of Affect)
A terceira etapa, o Assessed Proportion of Affect (APoA), refina a análise ao considerar o grau em que cada Condição Produtora de Erro (EPC) afeta a tarefa. Este processo reconhece que nem todas as condições terão o mesmo impacto em todas as situações. O APoA ajusta a influência de cada EPC de acordo com seu efeito real na tarefa específica sendo analisada.
Esse ajuste é crucial para tornar a análise mais realista e precisa. Ele evita exageros na estimativa de risco quando uma condição tem pouco impacto real, e também previne subestimações quando uma condição é particularmente influente em uma determinada tarefa.
Cálculo da Probabilidade de Erro Humano (Human Error Probability)
A etapa final do processo HEART é o cálculo da Probabilidade de Erro Humano (HEP). Este cálculo combina a probabilidade básica de erro associada ao tipo de tarefa com os efeitos ajustados das Condições Produtoras de Erro identificadas. O resultado é uma estimativa quantitativa do risco de erro humano para a tarefa específica sendo analisada. Esta estimativa leva em conta tanto a natureza da tarefa quanto as condições específicas sob as quais ela é realizada.
O método de cálculo usado no HEART considera as interações complexas entre os diferentes fatores que contribuem para o erro humano. Isso resulta em uma avaliação mais precisa e nuançada do risco do que seria possível com métodos mais simples. O resultado final é expresso como uma probabilidade, indicando a chance estimada de ocorrência de um erro humano na execução da tarefa analisada. Esta informação é valiosa para gestores e profissionais de segurança, pois permite priorizar esforços de mitigação de riscos e implementar medidas preventivas onde são mais necessárias.
Conclusão
O HEART provou ser uma excelente ferramenta na avaliação e redução de erros humanos em operações complexas. Seus 30 anos de estudos e o reconhecimento pela NASA demonstram sua relevância. Ao adotar o HEART, organizações podem identificar, priorizar e mitigar riscos de forma sistemática, elevando significativamente seus padrões de segurança.
